醫改就是受氣的小媳婦，反正大家心里都不爽，也不用出什么落地的注意，一邊噴一邊看看熱鬧也就好了。兩會期間，尤其如此。簡直誰*否定醫改，誰就是大英雄。

誠實地說，醫改不是考試，只要做對選擇題就行了，它是一個復雜的社會工程；醫改也不是應試教育，打不了雙百分就要揍屁股，有問題的地方需要解決問題。客觀看待醫改，是有效解決目前醫改的前提。

我們不期望僅僅5年的醫改效果，可以達到英國、美國發達國家幾十年的水平，如果有人說“醫改*的失敗”，那只能說，這是在嘩眾取寵。當然，在這里我們并不是想為什么來唱贊歌，也不想陷入左右之爭。*的否定和肯定，都不是事實的真相。如果我們心平靜氣地回看，醫療體系的變革還有彎道超車的機會。

新醫改，究竟想解決什么問題？

2009年，中國政府把“看病難，看病貴”定義為中國當前醫療體系的主要矛盾，盡管這仍是一個非常有爭議的提法。爭議在于：“究竟多難算難，多貴算貴？掛個號5塊錢還貴？”

如果把這個通俗提法翻譯成較為嚴謹的陳述，“看病難”實指由于中國醫療資源分布不均，導致高質量醫療服務可及性差的問題，尤其是在中國廣大的鄉村和基層；而“看病貴”則指醫療保障水平低給低收入人群，尤其是廣大農民帶來的沉重醫療負擔。

新醫改前，2008年正是中國城鎮居民醫保試點的第二年，2007年城鎮居民醫保僅有79個城市試點，參保人3000萬人［1］。運行較為成熟的城鎮職工基本醫保參保人為2億（19995.6萬）人，新農合的平參保人數8.15億人，參保率為91.5%，按照年末總人口為13.28億人計算，當時全社會的參保率僅為78.69%［2］。當時新農合籌資比例較低，為人均91.5元。

當時，社會對醫療支出的投入較低，個人負擔還是較重，全社會醫療支出為14535.4億元，占GDP的比例為4.59%。個人衛生支出比例40.4%，政府衛生支出占24.7%，社會支出占34.9%［3］。同時，一大批基層醫療服務機構在軟硬件上都處于極低的水平。

五大醫改目標的進展究竟怎么樣？

圍繞這個核心問題，新醫改提出了五大改革任務：完善全民醫保制度，建立國家基本藥物制度，健全基層醫療衛生服務體系，促進基本公共衛生服務逐步均等化，推進公立醫院改革試點。

這五項改革的進展究竟怎么樣？

首先，我們可以看到全民醫保制度的框架已經基本形成。改革前，中國只有事業單位職工享受公費醫療待遇。1994年，中國在鎮江、九江兩地試點了“醫保統籌基金＋個人賬戶”為基本模式的城鎮職工基本醫療保險制度，這項制度于1998年在中國全面推開。

2003年，中國開始試點新農合制度，并于2008年左右在中國全面推開。2007年，中國選擇了79個城市作為城鎮居民基本醫療保險試點，2011年這一制度在全國范圍內推開。在這三大基本醫療保險基礎上，中國嘗試建立多層次的保障制度，分別是大病醫療保障制度和城鄉居民醫療救助制度。

2012年?2014年7月，中國有31省、自治區和直轄市都開展了大病保險工作，其中16個省份已經全面推開。同時，根據不同身份的保障制度逐漸統一。中國大范圍取消了公費醫療，中國31個省、自治區和直轄市中，至少有24個地區已全部取消公費醫療。

其次，基本藥物制度不斷調整。2009年，中國出臺了*版《基本藥物目錄》，這個理念來自于世界衛生組織WHO。1977年，世界衛生組織WHO制定了208種基本藥物，用來抵御經濟負擔。目前，這一清單包括340種藥物。WHO選擇基本藥物采用循證方法，質量、安全、療效和成本效益是選擇藥物的關鍵標準，這些目錄并不涉及招標采購。

不過，中國基本藥物目錄與WHO的目錄有很大不同。2012年中國zui后一版《基本藥物目錄》涵蓋317種化學藥品，203種中成藥以及中藥飲片，中藥飲片不包含在內。

除了制定目錄外，中國還制定了一系列基本藥物制度。核心內容包括：基層醫療機構必須100%使用基本藥物，藥品招標采購實施雙信封制度，銷售零加成。雙信封的采購制度由于實際過程中只注重低價，忽略了技術含量，導致企業生產基本藥物的積極性受挫，加上每個品種只能選擇1家配送企業、減少了配送渠道，基本藥物制度到了后期，基層缺少藥品的現象反而多了起來。

后期，中國基本藥物制度不斷調整，基層醫療機構藥品使用范圍擴大。2014年9月5日，國家衛計委發布《關于進一步加強基層醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的意見》，允許基層醫療機使用醫保目錄內藥品。2016年初，北京衛生計生委主任方來英表示，將社區醫院的藥品目錄和*醫院藥品目錄整合統一，進入同一個采購系統，方便市民在醫聯體內轉診。

第三，基層醫療機構硬件設施得到改善。政府一方面解決基層醫療機構債務危機，一方面改善基本建設和硬件設施。基層醫療機構在硬件設施上確實有了很大提升，就醫環境提升了檔次，有的還購買了不錯的醫療設備。

第四，中國居民享受到了免費基本公共衛生服務。2015年，公共衛生補助已達到40元/人，有的地方已經達到45元、50元/人，深圳2016年公共衛生補助達70元/人。根據2015年公共衛生服務規范，公共服務的內容非常寬泛，包含12類公共服務內容：建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血壓、糖尿病）、重性精神疾病患者管理、結核病患者健康管理、中醫藥健康管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理服務、衛生監督協管［4］。

第五，公立醫院改革由點到面、由淺入深。 2012?2015年，公立醫院改革的普遍做法是，取消了15%的藥品加成收入，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道，改為服務收費政府補助兩個渠道，醫保兜底。截至2015年，縣級公立醫院改革已經全部推開，100個城市開展了公立醫院改革［5］。

*肯定和否定，都是不是事實的真相

回顧這一輪醫改脈絡，醫療體系改革其實只是撕開了一個口子。

這個口子是指全民醫保制度的建立——資金不斷投入社會保障領域，個人自掏腰包比例不斷降低。2014年，中國居民參保率為97%。當年，中國人口為13.68億人，7.36億人參加了新農合醫療保險，3.1億人參加了城鎮居民基本醫保，2.8億人參加了城鎮職工基本醫保。新農合籌資水平不斷提高，到2014年新農合人均籌資已達410元［6］。

同時，社會對醫療衛生的投入不斷加大。剛才我們已經提到，2008年的時候，醫療支出占GDP的比例為4.89%。2009年新醫改*年，中國醫療衛生支出超過5%。截至2014年，中國醫療支出占GDP的比例已到5.55%，和2012年香港5.6％的水平持平，接近2014年中國臺灣6.2%的水平。在這個過程中，個人負擔比例下降。2008年個人醫療衛生支出比例為40.4%。2014年，中國3.5萬億人民幣支出中，個人衛生支出占32.0%，個人負擔下降了8個百分點。

然而，沿著這個方向走，我們會發現醫療改革遇到的挑戰越來越大。

公立醫院的紅利期已經結束

首先，依靠過去粗放型的資金投入已不能壓制更多深層次的問題。

很多朋友拿著1997年的政府投入數據來吵架，說政府對公立醫院的直接投入不足，認為這是zui大的問題。大家跟著瞎嚷嚷一氣，自己還很生氣。公立醫院發展的真正動力真的是財政投入嗎？

改革初期，中國政府不斷投入大量資金、物力和人力，改革的數字看上去也很漂亮。但在醫療支出增速高于經濟增長速度、醫保資金吃緊、經濟增長放緩、財政收入增速放緩的大背景下，不能繼續靠粗放型的投入來解決問題了。

一方面醫保籌資渠道收窄，另一方面中國整體經濟增長速度和財政收入速度放緩，醫療支出不可能比過去更多。

從醫保籌資的潛力看，zui近十年，中國醫保持續擴容，目前醫保覆蓋率已經達到97%，初步建成了全民醫保制度。這意味著后期可吸納的新參保人員將和人口增長保持同步，擴面步伐會明顯減緩。那么在這種情況下，籌資額度會不會延續原來的高增長呢？這需要看我國財政可支配收入的增長情況。

從財政支出的潛力看，整體經濟增長形勢放緩，2010?2014年，我國GDP的增速明顯放緩，2015年我國GDP為676708億元，比2014年增長6.9%。其次，我國以稅收為主的財政一般公共預算收入增速在逐年減少。統計局數據顯示，2011年我國財政收入（統計口徑為一般公共財政收入，即來自稅收、可用于納入財政預算的收入）增長速度為25%，2014年財政收入增長速度僅為8.6%。2015年3?11月，單純來自稅收的一般公共財政收入中，8月份財政收入增長僅為3.5%，10月財政收入增長5.9%，7月份財政收入增長9.1%，為當年zui高水平。

所以總體上，中國公立醫院的粗暴增長紅利期已經結束。危則思變，這是公立醫院改革不得不往前走的客觀條件。

現有的體系如何應對老齡化壓力

其次，我國人口紅利的時代已經結束，老年人的數量將會在未來幾十年內井噴。

據中國政府網統計，2015年中國16歲以上、60歲以下的勞動年齡人口為91096萬人，比2014年減少了487萬人。如果像國家衛計委預測的那樣，到2030年左右中國人口將達到14.5億的峰值，到2050年仍有13.8億左右，人口眾多的基本國情長期不會根本改變。這意味著，我國相對穩定的人口結構中，老年人口會越來越多。加上新調整的兩孩政策，我國醫療體系會面臨雙頭夾擊的困境。老人、兒童，是所有群體中醫療需求zui大的群體。

老齡化加劇，社會疾病譜變化，醫療需求也隨之變化，這些大環境對醫療體系的挑戰可能是致命的。醫療體系的轉型是個漫長的過程，需要十幾年的時間，所以對中國來說，有前瞻性地調整醫療體系結構應該從現在就開始。

以大型公立醫院為核心的醫療體系無法良好地應對老齡化社會，如果醫療體系不做轉型，大型公立醫院會面臨越來越嚴重的擁擠和不良醫患關系，民眾就醫的滿意度也會進一步下降。

醫改不是失敗了，而是碰到了更難解決的問題

*是醫保資金風險加大。中國醫療服務體系zui大的支付方是醫保基金。隨著醫療需求不斷釋放，醫療支出水漲船高。醫保基金面臨幾個嚴重的挑戰：三大保險制度分屬不同部門管理，不利于統一管理資金。由于信息化設施落后，專業管理者缺少、管理部門協調等原因，醫保對醫院過度醫療和騙保等行為做不到“該打就打、該罰就罰”。

第二是基層醫療機構的能力和動力嚴重不足。基層醫生的臨床能力并無巨大飛躍，特別是農村，城鄉差異嚴重，現有的醫生不能擔當起守門人的角色，又缺乏新培養的全科醫生。基層醫療機實施收支兩條線的財務激勵制度，收入全部上交財政，核定收入、核定支出、以收定支，這種大鍋飯的分配制度雖然保證了貧困地區基層醫療機構的運營，卻不能體現多勞多得的分配原則，嚴重阻礙了服務能力較好的基層醫療機構進一步發展。為了得到更多人頭補助，基層醫療機構養懶人、要財政的現象一直存在。基層醫療機構的服務行為、醫療質量沒有被有效地監管，大輸液和濫用抗生素的現象在基層普遍存在。

第三是公立醫院的激勵模式、人事制度依然沒有根本改變。一是財政激勵模式不當。公立醫院屬于差額撥款的事業單位，醫院收支不平衡時，由財政彌補虧損款項。所以，財政補助是公立醫院收入構成的重要來源之一，財政一般按編制和人頭、床位等因素補助，因此公立醫院更愿意通過擴大床位和人頭爭取資源。二是醫保支付制度不當。醫保是以按項目付費為主，醫院多做一個項目，就能多一份收入，公立醫院更趨向于過度醫療獲得收入。目前公立醫院收入構成中，55%來源于醫保支付。三是薪酬激勵不當。醫生的勞務價值過低，往往體現在藥品和耗材當中，醫生更容易去開貴藥、用昂貴的耗材、開過量檢查。四是編制背后掛鉤的利益，仍然沒有去掉。

第四是藥品劣幣驅良幣。使用質量高、價格低的仿制藥是中國節約醫療開支zui重要的方式。但是，由于歷史原因中國仿制藥審批大量灌水，藥品質量層次不齊，不達到原研藥的效果，大規模推進仿制藥一致性評價尚未開始。各地增補的基本藥物目錄涵蓋了大量中成藥。

越到深處、越觸及體制的弊端，改革也就越難。

我國醫療改革本質要解決的問題是什么？

表面上，醫療體系改革是在解決“看病難、看病貴”的問題，但真正的目標是建立效率高、質量好、多元化、資金可持續發展的醫療服務體系。

這個目標是*符合中國實際情況的，雖然進展非常艱難，涉及的利益鏈也越來越復雜，但大方向是正確的。

這就意味著，必須改革醫療供給體系。首先是讓醫療資源配置更加有效。我們注意到了改革一股zui清新的力量——醫生自由執業。如果說2012 年我們還在懷疑醫生走出體制的影響，那么到現在，自由執業對體制的倒逼效果已經開始顯現了。不同于體制內多點執業的醫生，自由執業醫生只能拼命地創新、拼命地往前走，探索更好的服務模式。直到2016 年，中國醫生集團的團隊服務模式、以患者為中心的服務理念已經影響了各地衛生部門決策者，他們的探索也推動了多點執業、自由執業等人事制度改革。

在這個大背景下，公立醫院醫生也看到了職業發展的另一種路徑和榜樣，看到了編制外醫療服務的市場價值，并逐漸認同取消編制這一大方向，這對下一步人事制度改革來說是一種非常良好的外圍支持。在個別城市比如深圳，公立醫院內大規模取消編制已經開始，新建的醫院全部取消編制，并取消了醫院的行政級別。

其次，增加更多的后備軍，仰賴于培養更多合格醫生。中國醫療行業既有精英化的培訓模式，也有短平快草根式的培訓模式。特別是農村，出于實用主義立場推開的鄉村醫生服務模式也長期存在，但他們的服務能力和水平在應對多樣化的醫療需求時，顯得尤為吃力。從這個背景來講，正在進行的住院醫師規范化培訓，即將推行的專科醫師規范化培訓、護士規范化培訓，都是非常正確的應對策略。

文末，我們稍微總結一下。醫療體系還有彎道超車的機會，除了改變公立醫院管理體制和運行機制外，更大的機會在于讓醫生“活”起來，在基礎醫療“活”起來，在應對老齡化危機來臨前，更好地讓市場調配資源。

對中國醫改傷害zui大的是浮躁的功利主義。無論是哪個模式，它們都代表了某種做法的成功，如果缺少量化的分析報告、反復論證和跟蹤調查，匆匆忙忙推崇一個模式，只能讓改革多走彎路。

另外，無休止的口水仗、嘩眾取寵的傳播、看熱鬧不怕事兒大的輿論，也是中國醫改的傷害，特別是對哪些默默做事的人。

部門利益之爭，也導致很多的改革方案無法推行。還有很多人推崇少數人的改革，推崇自上而下精英和式的改革，但從改革發展看，自下而上的改革才是zui接地氣、效率zui高的改革。醫患雙贏的改革，才是醫療體系改革的zui終目標。